健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	PDF	Excel Word	記入例	こんなときに
健康保険被保険者証・資格確認書 滅失届				保険証、資格確認書（有効期間内のもの）を返却時に誤って破棄したまたは紛失して返却ができないとき（再交付不要時）
健康保険被扶養者異動届兼認定削除通知書				被扶養者（家族）に異動（増・減）があったとき （お子さんが生まれた・結婚した・退職した・就職したなど） ※ご家族が増える場合、以下の「マイナ保険証登録確認及び資格確認書交付（再交付）申請書」「生計維持関係申告書」を添付ください。 ※ご家族が就職したために扶養から外れる際には新しい就職先の資格情報のわかるもの（コピー等）を必ず添付してください
国民年金第３号被保険者届				★配偶者を扶養する場合・削除する場合ともに【異動届兼認定削除通知書】と一緒に提出してください ※ただし「就職」の場合は不要
マイナ保険証登録確認及び資格確認書交付（再交付）申請書				マイナ保険証（健康保険証の利用登録が行われたマイナンバーカード）の有無の確認および資格確認書申請するとき ※異動届（家族が増えるとき）提出時もこちらを提出ください。
生計維持関係申告書（配偶者の扶養申請）				配偶者を被扶養者にするとき
生計維持関係申告書（子（新生児含む）の扶養申請）				子供（新生児含む）被扶養者にするとき
生計維持関係申告書（親の扶養申請）				親を被扶養者にするとき
生計維持関係申告書（親族の扶養申請）				親族を被扶養者にするとき
仕送り明細書				別居の家族を扶養申請するとき
任意継続被保険者資格取得申請書				退職後引き続き健康保険に加入したいとき 上記の「マイナ保険証登録確認及び資格確認書交付（再交付）申請書」ゆうちょ銀行の「自動払込利用申込書」も添付の上、健保へ提出ください なお、ゆうちょ銀行の「自動払込利用申込書」は人事総務もしくは郵便局で入手ください
任意継続被保険者資格喪失申出書			-	再就職して、他の健康保険などの被保険者となったときや国民健康保険に加入したいとき
諸変更届		-		別居していた被扶養者（家族）が同居することになったとき
被保険者氏名変更（訂正）届				氏名が変わったとき・氏名を訂正したいとき ※上記の「マイナ保険証登録確認及び資格確認書交付（再交付）申請書」を添付ください。
生活費明細書（同居の場合）				健保組合より依頼があったとき
生活費明細書（別居の場合）				健保組合より依頼があったとき
雇用保険被保険者離職票ー１（サンプル）		-	-
雇用保険被保険者離職票ー２（サンプル）		-	-
雇用保険受給資格者証（サンプル）		-	-
住民票住所変更届				住民票住所の変更をするとき ※コクヨ健保では住民票住所のみ管理 （コクヨポータルのWeb申請より住所変更された方は不要）

給付・請求に関する書式

名　称	PDF	Excel Word	記入例	こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書				病院等で医療費が高額な支払になる場合 （入院やまたは高額な外来診療を受けるとき） ※マイナ保険証を利用の場合はこの申請は不要です。 ※適用は健保組合に「申請書が到着した月の１日」からとなります。 ※低所得（住民税非課税）の方は別途「標準負担額減額認定申請書」を使用いただくため、健保組合へお申し出ください。
限度額適用認定証を紛失したとき（返却できないとき）				限度額適用認定証返却時に誤って破棄したまたは紛失してしまったとき（返却ができないとき） ※再交付希望の方は上記の「健康保険限度額適用認定申請書」もあわせて健保組合へ提出ください。
第三者行為による傷病届		-		交通事故などで、負傷が第三者に原因して起こったとき
療養費支給申請書		-		立て替え払いをしたとき
海外療養費支給申請書（医科）		-	-	―
海外療養費支給申請書（歯科）		-	-	―
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書		-	-	病気やけがで仕事を休んだとき
〈資格喪失者のみ〉療養状況・日常生活状況報告書（資格喪失者用）			-	コクヨ健康保険組合の資格喪失後、継続して傷病手当金を請求されるとき（傷病手当金請求書と一緒に提出）
出産手当金・出産手当金付加金請求書		-		出産したとき
出産育児一時金内払金（差額）・付加金請求書		-		出産したとき　直接支払制度を利用された場合
育児書　月刊誌【赤ちゃんと！】申込申請書				赤ちゃんのお誕生から最大12冊の育児書をご自宅にお送りいたします。 「出産育児一時金内払金（差額）・付加金請求書」と一緒にご提出ください。 対象者：出産される方がコクヨ健康保険組合の加入者（出産された方がコクヨ健康保険組合の被保険者又は被扶養者） お届けする育児月刊誌「赤ちゃんと！」は生後12ヶ月頃までをメインとした内容になります。 ※誕生月を0カ月とするものとします。 ア）生後6カ月までの申込み　　　：月刊誌12冊のお届け イ）生後7カ月～10カ月までの申込：月刊誌6冊のお届け ウ）生後11カ月以降は申込いただけません（半年単位の契約で、内容が適合しなくなるため）
出産育児一時金（付加金）請求書		-		出産したとき　直接支払制度を利用されなかった場合
「家族出産育児一時金・付加金」の請求にあたって		-	-	出産したとき（コクヨ健保に加入して６カ月以内に出産したとき）
埋葬料（費）・家族埋葬料並びに埋葬付加金請求書		-		死亡したとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)		-	-	保険適用となるはり・きゅうの施術の立て替え払いをしたとき (医師の同意が必要です)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)		-	-	保険適用となるあんま・マッサージの施術の立て替え払いをしたとき (医師の同意が必要です)
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		-	-	70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えたとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書		-	-	人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき

• ※出産育児一時金請求の際は、直接支払制度を利用された場合は「出産育児一時金内払金（差額）・付加金請求書」を、利用されなかった場合は「出産育児一時金（付加金）請求書」をご使用ください。

保健事業に関する書式