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届け出・申請書一覧

被扶養者認定に必要な書類被扶養者認定フローチャート

保険証・適用に関する書式

名 称PDFExcel
Word
記入例こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF保険証をなくした・保険証の印字が薄くなり見えなくなったときなど 
保険証を紛失して返却できないとき申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF保険証返却時に誤って破棄したまたは紛失して返却ができないとき(再交付不要時) 
健康保険被扶養者異動届兼認定削除通知書申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF被扶養者(家族)に異動(増・減)があったとき
(お子さんが生まれた・結婚した・退職した・就職したなど)
※ご家族が就職したために扶養から外れる際には新しい就職先の保険証のコピーを必ず添付してください
※ご家族が増える場合、下記の生計維持関係申告書も添付ください
 
国民年金第3号被保険者届申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF★配偶者を扶養する場合・削除する場合ともに【異動届兼認定削除通知書】と一緒に提出してください
※ただし「就職」の場合は不要

 
生計維持関係申告書(配偶者の扶養申請)申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF配偶者を被扶養者にするとき 
生計維持関係申告書(子(新生児含む)の扶養申請)申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF子供(新生児含む)被扶養者にするとき  
生計維持関係申告書(親の扶養申請)申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF親を被扶養者にするとき 
生計維持関係申告書(親族の扶養申請)申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF親族を被扶養者にするとき 
仕送り明細書申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF別居の家族を扶養申請するとき 
任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF退職後引き続き健康保険に加入したいとき
ゆうちょ銀行の「自動払込利用申込書」も添付の上、健保へ提出ください
なお、ゆうちょ銀行の「自動払込利用申込書」は人事総務もしくは郵便局で入手ください 
任意継続被保険者資格喪失申出書申請書 PDF申請書 EXCEL-再就職して、他の健康保険などの被保険者となったときや国民健康保険に加入したいとき 
諸変更届申請書 PDF-記入例 PDF別居していた被扶養者(家族)が同居することになったとき 
被保険者氏名変更(訂正)届申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF氏名が変わったとき・氏名を訂正したいとき 
生活費明細書(同居の場合)申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF健保組合より依頼があったとき 
生活費明細書(別居の場合)申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF健保組合より依頼があったとき 
雇用保険被保険者離職票ー1(サンプル)申請書 PDF-- 
雇用保険被保険者離職票ー2(サンプル)申請書 PDF-- 
雇用保険受給資格者証(サンプル)申請書 PDF-- 
住所変更届申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF健保登録住所の変更をするとき
(コクヨポータルのWeb申請より住所変更された方は不要) 

給付・請求に関する書式

名 称PDFExcel
Word
記入例こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF病院等で医療費が高額な支払になる場合
(入院やまたは高額な外来診療を受けるとき)
※マイナ保険証を利用の場合はこの申請は不要です。
※適用は健保組合に「申請書が到着した月の1日」からとなります。
※低所得(住民税非課税)の方は別途「標準負担額減額認定申請書」を使用いただくため、健保組合へお申し出ください。 
限度額適用認定証を紛失したとき(返却できないとき)申請書 PDF申請書 EXCEL記入例 PDF限度額適用認定証返却時に誤って破棄したまたは紛失してしまったとき(返却ができないとき)
※再交付希望の方は上記の「健康保険限度額適用認定申請書」もあわせて健保組合へ提出ください。 
第三者行為による傷病届申請書 PDF-記入例 PDF交通事故などで、負傷が第三者に原因して起こったとき 
療養費支給申請書申請書 PDF-記入例 PDF立て替え払いをしたとき 
海外療養費支給申請書(医科)申請書 PDF--                 ― 
海外療養費支給申請書(歯科)申請書 PDF--                 ― 
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書申請書 PDF--病気やけがで仕事を休んだとき 
〈資格喪失者のみ〉療養状況・日常生活状況報告書(資格喪失者用)申請書 PDF申請書 EXCEL-コクヨ健康保険組合の資格喪失後、継続して傷病手当金を請求されるとき(傷病手当金請求書と一緒に提出) 
出産手当金・出産手当金付加金請求書申請書 PDF-記入例 PDF出産したとき 
出産育児一時金内払金(差額)・付加金請求書申請書 PDF-記入例 PDF出産したとき 直接支払制度を利用された場合 
育児書 月刊誌【赤ちゃんと!】申込申請書申請書 PDF申請書 WORD記入例 PDF赤ちゃんのお誕生から1年間、毎月1冊(計12冊)の育児書をご自宅にお送りいたします。
「出産育児一時金内払金(差額)・付加金請求書」と一緒にご提出ください。
対象者:出産される方がコクヨ健康保険組合の加入者(出産される方がコクヨ健康保険組合の被保険者又は被扶養者)
冊子の内容は「記入例」でご案内しています。 
出産育児一時金(付加金)請求書申請書 PDF-記入例 PDF出産したとき 直接支払制度を利用されなかった場合 
「家族出産育児一時金・付加金」の請求にあたって申請書 PDF--出産したとき(コクヨ健保に加入して6カ月以内に出産したとき) 
埋葬料(費)・家族埋葬料並びに埋葬付加金請求書申請書 PDF-記入例 PDF死亡したとき 
療養費支給申請書(はり・きゅう用)申請書 PDF--保険適用となるはり・きゅうの施術の立て替え払いをしたとき
(医師の同意が必要です) 
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)申請書 PDF--保険適用となるあんま・マッサージの施術の立て替え払いをしたとき
(医師の同意が必要です) 
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書 PDF--70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えたとき 
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書申請書 PDF--人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき 
  • ※出産育児一時金請求の際は、直接支払制度を利用された場合は「出産育児一時金内払金(差額)・付加金請求書」を、利用されなかった場合は「出産育児一時金(付加金)請求書」をご使用ください。


保健事業に関する書式

名 称PDF記入例こんなときに
万歩計再購入申込書申請書 PDF-