高額療養費の「限度額適用認定申請」について

入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。

70歳未満の方で入院・外来診療中または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適用認定証」をご利用いただくと、通常であれば、一旦は医療機関の窓口で3割の自己負担を払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払いが高額療養費自己負担限度額になります。
※ただし、保険医療対象外の支払いは別途発生します。

70歳以上の方は申請の必要はありません。（高齢受給者証の提出により、医療機関窓口での支払いは自己負担限度額までとなりますが、限度額適用認定証が必要になる場合もありますのでご注意ください）

関連ページはこちら

• 健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上の高齢者が病気やけがをしたとき

この制度の利用をご希望の方は、
『限度額適用認定申請書』に必要事項を記入して健保組合へご提出ください。

必要書類

限度額適用認定申請書

• ※上記申請書は健保組合へご提出ください。

ただし、保険医療対象外の支払いは別途発生します。
300,000円－87,430円＝212,570円は健保組合が医療機関等に支払います。
【注意】この金額は標準報酬月額が28〜50万円の人の場合です。

自己負担限度額を超えた額は払い戻し

　かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
・マイナ保険証を利用しない場合
・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合

※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

　高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

法定給付

高額療養費 家族高額療養費

＝

窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く）

－

自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）

所得区分	標準報酬月額	自己負担限度額
ア	83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
イ	53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
ウ	28万円以上53万円未満	080,100円＋（医療費－267,000円）×1％
エ	28万円未満	057,600円
オ	低所得者※	035,400円

• ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
• ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

関連ページはこちら

• 健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上の高齢者が病気やけがをしたとき

当組合の付加給付

一部負担還元金	病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）の2分の1から20,000円を差し引いた額 （100円未満は切り捨て）が支給されます。（算出額が100円未満の場合は不支給） 　支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
家族療養費付加金	被扶養者が病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）の2分の1から20,000円を差し引いた額 （100円未満は切り捨て）が支給されます。（算出額が100円未満の場合は不支給） 　支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
合算高額療養費付加金 （本人・家族）	合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）の2分の1から20,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給) 　支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。